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제355회-보건복지제1차(2017년12월19일)    11

    이와  함께  환자안전  보고학습시스템을  통해  신
생아  중환자실  미숙아의  사망  관련  주의경보를 
발령하였고  유사  사례  모니터링을  실시하겠습니
다.
    4페이지,  조사  진행  경과입니다.
    우선  국과수는  18일에  사망  환아  4명에  대해 
부검을  실시하여  육안  관찰소견만으로는  사망원
인을  특정할  수  없고  정확한  사인  파악을  위해서
는  추가적인  정밀검사가  필요하다는  의견을  제시
하였습니다.
    질병관리본부는  16일  병원이  실시한  사망  환아 
3명에  대한  혈액배양검사에서  세균  감염이  의심
되어  감염경로를  조사  중에  있습니다.  혈액배양
검사  중간  결과에  따르면  3명  모두에게서  항생제 
내성  시트로박터  프룬디가  검출되어  현재  동일성 
여부  확인을  위한  유전자  분석을  진행  중이며  오
늘  오후에  검사가  나올  예정에  있습니다.
    이와  함께  국과수를  통해  확보한  부검  검체에 
대해서도  미생물검사를  어제  밤부터  진행  중에 
있습니다.
    5페이지입니다.
    전원  및  퇴원  환아  의료기관  등의  정밀검사에
서  4명이  로타바이러스가  확인되어  현재  대변을 
채취하여  정밀검사를  실시하고  있습니다.
    사망원인  조사와  관련하여  혈액배양검사에서 
항생제의  내성균이  검출되었으나  직접적인  사망
원인으로  단정하기에는  아직  이른  상황입니다. 
감염,  의료과실  등  다양한  사망원인에  대해  조사
를  진행  중에  있습니다.  정확한  사망원인  규명을 
위해서는  국과수와  긴밀하게  검토하고  협력하도
록  하겠습니다.
    6페이지,  향후  계획입니다.
    사망  환아의  사망원인과  감염경로를  분석하고 
12명  전원  및  퇴원  환아의  안전을  지속적으로  모
니터링하겠습니다.  또한  사망원인이  규명되면  이
에  따라  재발방지  방안도  철저하게  마련하겠습니
다.
    올  연말에는  환자  안전사고  예방  및  재발방지
를  위해  환자안전종합계획  등  종합적인  환자  안
전관리  강화방안을  수립하겠으며  신생아  중환자
실  실태점검을  통해서  개선  및  지원방안을  강구
하겠습니다.
    다시  한번  사망한  신생아의  명복을  빌며  유가
족들에게  심심한  위로의  말씀을  드립니다.
◯위원장  양승조    수고하셨습니다.

    다음은  위원님들의  질의  순서가  되겠습니다. 
질의와  답변은  일문일답  방식으로  하고……
◯김승희 위원    위원장님,  자료  요구요.
◯위원장  양승조    질의시간은  답변시간을  포함해
서  간사  간  협의에  따라  7분으로  하겠습니다.
    본격적인  질의에  들어가기에  앞서  의사진행발
언을  듣도록  하겠습니다.
    김상훈  간사님,  김승희  위원님  순으로  하겠습
니다.
◯김상훈 위원    김상훈  위원입니다.
    위원장님,  지금  현재  이대목동  신생아  사망사
건에  대해서  정확한  사망원인은  밝혀지지  않은 
상태라서  오늘  현안질의  자체는  일정한  한계가 
있을  걸로  보여지고  사망원인에  대해서  예단하기
가  쉽지  않은  상황이라고  봅니다.
    특히  제가  좀  문제가  있다고  보여지는  것은  이 
사망사건에  대해서  의료행위로서는  보건복지부와 
질병관리본부가,  그다음에  관할지역으로서는  서
울시와  서울보건환경연구원이,  또  형사적인  문제
와  사망원인을  규명하는  데는  경찰,  특히  국립과
학수사연구원,  또  서울시  광역수사대  이렇게  각
기  분담된  역할을  수행하면서  사망원인이  지금 
현재  언론을  통해서  국민들께  혼선을  드릴  여지
가  많다  이렇게  보여집니다.
    질병관리본부는  검체에  대한  중간  결과  발표로 
항생제  내성균이  원인일  가능성이  높은  것같이 
이렇게  발표가  되는  반면  국과수는  그것보다는 
완전정맥영양주사,  그러니까  수액이나  투약의  오
류일  가능성이  크다  이렇게  하고  있어서  국가기
관  간의  상반된  의견이  제시되면서  언론을  통해
서  여러  가지  국민들께  혼선을  초래할  우려가  있
다.
    특히  국회도  지난번  백남기  농민  사망사건에 
견주어  봤을  때는  이대목동병원에  대한  행정적인 
지도감독  권한이  있는  보건복지부  또는  보건복지
위  그리고  경찰  수사에  따라서는  행정안전위원
회,  의료행위로  봐서는  보건복지위원회  이렇게 
각기  상이한  위원회가  관여를  하게  됩니다.
    만약에  정확한  사망원인이  밝혀진다면  다음에 
이와  같은  자리가  한  번  더  마련될  가능성이  크
고  그때는  이대목동병원  관계자가  같이  참석해야 
될  텐데  그때는  위원장님께서  보건복지위라든지 
행안위라든지  또  여타  상임위하고  조율된  상태에
서  단일  위원회를  통한  현안질의  내지는  대책  마
련을  촉구하는  그런  위원회가  열렸으면  좋겠다는 

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